К.А. Семенова, А.В. Воронов, А.Л. Куренков, А.С. Семенов, П.Л. Соколов, Н. Ю. Титаренко,

г. Москва, ГУ НЦЗД, НИИ педиатрии РАМН, ЗАО НПЦ “Огонек"

Хронические заболевания нервной системы крайне тяжело поддаются восстановительному лечению.

Детский церебральный паралич (ДЦП) является одним из самых распространенных тяжелых заболеваний. Между тем, его распространенность во всем мире нарастает.

В основе патогенеза ДЦП лежат три основных фактора:

1. Явления пре- и постнатального дизонтогенеза структур, контролирующих развитие моторики.

2. Патология рефлекторной сферы – задержка редукции тонических рефлексов и формирования установочных и позных рефлексов.

3. Задержка и патология развития функциональной системы антигравитации (ФСА), ее центрального звена – структур вестибулярного аппарата.

Все существующие системы восстановительной терапии этого заболевания были направлены на нормализацию или (в тяжелых случаях) коррекцию двух первых из указанных факторов патогенеза этого заболевания, и лишь отдельные элементы ЛФК в системах Б. и К. Бобатов и В. Войта – на коррекцию деятельности ФСА.

Между тем, нейрофизиологический анализ, проведенный на основе сопоставления показателей ЭЭГ, ЭНМГ, ССВП и клинических проявлений заболевания, свидетельствует о том, что нарушения развития и патология одной из главных структур ФСА – вестибулярной системы, лежащей, по данным Б.Н.Клосовского, в основе формирования деятельности всех функциональных систем мозга, могут наблюдаться не только в пренатальном периоде жизни, но и в постнатальном онтогенезе.

Играя одну из основных ролей в деятельности всех функциональных систем мозга, ФСА, в случае ее патологии, может быть и одной из главных причин стойких нарушений моторики, сложности проведения восстановительного лечения, и одной из причин рецидивов нарушений моторики, казалось бы, полностью или в значительной степени устраненных в процессе восстановительного лечения.

Учитывая значение состояния недостаточности ФСА в патогенезе ДЦП, мы предложили в 1992 г. использовать комбинезон “Пингвин”, применяемый космонавтами для коррекции ФСА, деятельность которой нарушается в условиях невесомости. В основе конструкции “Пингвина” лежит положение, согласно которому специально разработанная нагрузка на антигравитационную мускулатуру тела, позвоночник и суставы нижних конечностей, корригирует недостаточность ФСА в условиях невесомости. Под влиянием этой нагрузки значительно меняется афферентный проприоцептивный поток, приближаясь в той или иной степени к тому, который возникает в условиях нормального земного притяжения, что и оказывает нормализующее действие на структуры ФСА и другие структуры, контролирующие моторику.

Предложение включить “Пингвин” в комплекс восстановительных мероприятий для детей с ДЦП обосновывалось, прежде всего, клиническими наблюдениями: дети не начинали держать своевременно голову, а многие не удерживали ее в 3–5 лет и позже, не овладевали позой сидя, стоя и т.д., постепенно у них формировался патологический двигательный стереотип, что в значительной степени обусловлено недостаточностью ФСА.

После проведенного 2-5-8 кратного курсового лечения с применением “Адели” (уменьшенного соответственно детскому возрасту “Пингвина”) было установлено, что у 40-50% больных происходит значительное улучшение моторики и речи. Однако оптимальное улучшение всех нарушенных функций удерживались 3-4 мес., а затем наступали рецидивы, первоначально тонических рефлексов, а затем и двигательных нарушений.

После курсового лечения на те же сроки наступала и определенная нормализация показателей ЭЭГ, ЭМГ, НЭМГ, ССВП, в меньшей степени – электронистагмографии.

Это обстоятельство заставило существенно изменить конструкцию “Пингвина”. В его устройство, названное “Гравистат”, был введен новый элемент – специальный реклинатор. Введением реклинатора достигалось постепенное ослабление тонуса больших грудных мышц, являющихся триггером активации тонических рефлексов, стимулирующих при вертикальном положении тела напряжение мышц-сгибателей плечевого и тазового пояса.

Таким образом, новая модификация “Пингвина” была уже не нагрузочным, а рефлекторно-нагрузочным устройством, т. к. предусматривала возможность коррекции не двух, а всех трех основных факторов патогенеза ДЦП, а метод был назван методом динамической проприоцептивной коррекции, т. к. применялся только в процессе движений больного.

Т.о., после первых 1–3 курсов ДПК начиналось становление вертикальной установки тела, снижался тонус мышц конечностей, появлялись шаговые движения, если их не было у больного. У 70% увеличивался объем и сила движений верхних конечностей, манипулятивная деятельность пальцев.

Сопоставление приведенных данных и клинических изменений статики и локомоции, наступающих у больного под влиянием нагрузочного костюма “Адели” и рефлекторно-нагрузочного устройства “Гравистат” приводит к заключению о том, что для создания и стабилизации вертикальной установки тела, его устойчивости, необходимо последовательное в онтогенетическом плане становление ФСА при одновременной или последовательной редукции тонических рефлексов. Наличие последних, даже в том случае, когда у больного уже начали реализовываться некоторые элементы ФСА – например, он овладел положением сидя, стоя, и даже отчасти локомоцией – может либо остановить дальнейшее развитие моторики, либо исказить его, утяжеляя патологический двигательный стереотип. Это положение четко подтверждается необходимостью введения в устройство комбинезона деталей, ослабляющих или устраняющих влияние ШСТР, ЛТР и др.

С развитием ФСА и устранением или ослаблением патологических тонических рефлексов связана и существенная перестройка структур, контролирующих моторику. Так, исследования ССВП свидетельствуют о том, что под влиянием метода ДПК меняется значительно ослабленная у больных ДЦП интенсивность афферентного потока, поступающего из триггерных зон таламуса в моторную кору, что приводит к нарастанию функциональной активности последней.

Морфофункциональные изменения имеют место фактически во всей ЦНС, что четко отражается на ЭЭГ. У больных ДЦП наблюдаются: задержка темпов созревания коркового электрогенеза, значительное увеличение по сравнению с нормой медленноволновой части спектра, нарушение регулярности и модулированности коркового ритма, наличия регионарных и межполушарных асимметрий, нарушение зонального распределения биоэлектрической активности и др.

Под влиянием метода ДПК происходит постепенная нормализация ЭЭГ, различная по степени и качественным показателям у больных с различной тяжестью заболевания и различными его формами, но, в целом, свидетельствующая о значимой функциональной перестройке мозговых структур. Под влиянием устройства “Гравистат” эта перестройка более постоянна и более выражена, чем под влиянием “Адели”, даже у больных с резидуальной стадией ДЦП в возрасте 25–35 лет.

У 78% больных, в основном со спастической диплегией, после 3-8 курсов восстановительного лечения с включением “Гравистата” нормализовались показатели СВ^бмн (степень вовлечения больших мотонейронов), что косвенно указывает на усиление активности моноаминоэргической нейромедиаторной системы, участвующей в регуляции моторики. Нормализуется также и СВ^ммн (степень вовлечения малых мотонейронов), что предполагает нормализацию холинэргической нейромедиаторной системы.