|
Цель
настоящей работы – оценка эффективности курса восстановительного лечения детей
с поздней резидуальной стадией ДЦП методом динамической проприоцептивной
коррекции (ДПК) в рефлекторно-нагрузочном устройстве “Гравистат” производства
НПЦ “Огонек” с применением ряда оптимизирующих методик, также основанных на
принципах афферентной коррекции. Так, был использован стабилометрический
тренинг с внешней обратной связью зрительной и аудиальной модальности в виде
игровых ситуаций различного интеллектуального уровня; массаж, мягкие техники
мануальной терапии, лечебные укладки, аппаратная физиотерапия, функциональное
биоуправление по параметрам электромиограммы. Курс лечения состоял из двадцати
ежедневных (кроме выходных дней) полуторачасовых занятий лечебной физкультурой
по специально разработанному комплексу в костюме “Гравистат”. Занятия
проводились методистом индивидуально с каждым пациентом. Мануальная терапия
применялась 1 раз в 7 дней, остальные дополнительные способы восстановительного
лечения – ежедневно.
Исследуемая группа состояла из 38
детей в возрасте от 3 до 16 лет, из них 16 мальчиков и 22 девочки. Исходный
двигательный уровень (по К.А. Семеновой,1999 г.) был расценен как 0-й у 5
чел.,1-й – у 11, 2-й – у 16 человек, 3-й – у 6 чел. По клиническим формам
исследуемая группа распределялась следующим образом: спастическая диплегия – 26
чел., гиперкинетическая форма – 4 чел., гемипаретическая форма – 5 чел.,
атонически-астатическая – 3 чел.
Проведена клиническая оценка
эффективности курса ДПК. Клинически изменения в статусе пациента оценивались по
4-х балльной системе (по К.А. Семеновой):
0 – отсутствие изменений;
1 балл – улучшение функциональных
возможностей в пределах двигательного уровня, существенно не влияющее на
двигательный стереотип пациента;
2 балла – существенное улучшение
двигательных возможностей (улучшение рисунка ходьбы, снижение исходно высокого
мышечного тонуса и т.д.) в пределах двигательного уровня;
3 балла – улучшение, позволяющее
отнести пациента к более высокому двигательному уровню.
После курса лечения изменения в
статусе расценены как 0 баллов у 4 чел. (11%); 1 балл – у 9 чел. (24%); 2 балла
– у 18 чел. (47%); 3 балла – у 7 чел. (18%).
Кроме того, с целью объективизации изменений в статике и моторике пациентов
проведены биомеханические исследования, а именно видеоанализ движений с оценкой
кинематического профиля ходьбы, а также анализ вертикальной и продольной
составляющих опорных реакций, полученных с помощью силоизмерительных платформ “ KISTLER”
и “AMTI” (22 чел. – 2-й и 3-й двигательные
уровни). Оценка качества функции равновесия и постуральной устойчивости
произведена посредством стабилографического теста у 22 пациентов из исследуемой
группы со 2-м и 3-м двигательными уровнями на компьютерном стабилографе
“Стабилан 01”. Произвольная, синкинетическая и тоническая мышечная активность
исследована электронейромиографически. Электромиографическая оценка произведена
на электронейромиографе “Counterpoint”
фирмы “Dantec” (Дания) с использованием
стандартных накожных электродов (А.Л. Куренков). Биоэлектрическая активность
(БЭА) мышц нижних конечностей регистрировалась в состоянии покоя и при
выполнении произвольного движения с максимальным усилием, что позволяло выявить
изменения БЭА мышц при различных нагрузках, а также их координаторные
взаимоотношения путем расчета коэффициента реципрокности (КР).
КР рассчитывали как отношение БЭА
антагониста к БЭА агониста, например, при сгибании стопы:
БЭА передней большеберцовой мышцы
КР = ——————————————————
БЭА икроножной мышцы
У больных ДЦП, как правило, КР
увеличен, что отражает усиление контракции антагониста, нарушающее правильное
своевременное выполнение произвольного движения. Оценку амплитудных параметров
мышц-антагонистов производили в покое и при максимальном произвольном усилии.
Содружественная тоническая активность мышц определялась путем регистрации
тибиальной синкинезии и дополнительно синергии, свойственной конкретному
пациенту. Тибиальную синкинезию Штрюмпеля исследовали регистрацией БЭА передней
большеберцовой и полуперепончатой мышц при сгибании ноги в коленном суставе.
Глобальную сгибательную синергию оценивали при произвольном сгибании в коленном
суставе одной ноги и отведении БЭА с мышц другой ноги. Стимуляционные методы
ЭМГ включали регистрацию Н-рефлекса и М-ответа при увеличении силы стимула от
субпороговых до максимальных значений при стимуляции большеберцового нерва в
подколенной ямке редкими одиночными стимулами и отведении ответов с икроножной
мышцы. Стимуляция проводилась монополярным способом -
катод располагался в зоне проекции большеберцового нерва в подколенной ямке,
анод – на передней поверхности бедра. Частота подачи стимулов – не чаще 0,1 Гц,
длительность стимула – 1 мс. Регистрировался характер изменения амплитуды
Н-рефлекса (степень депрессии) при стимуляции большеберцового нерва пачками из
10-ти электрических импульсов с частотой следования 3 Гц и отведении
рефлекторного ответа с икроножной мышцы.
После курса ДПК в рефлекторно-нагрузочном устройстве “Гравистат” выявлено
закономерное увеличение амплитуды биопотенциалов мышц нижних конечностей при
максимальном произвольном сокращении (табл. 1).
Таблица 1. Амплитуда биопотенциалов
мышц нижних конечностей при максимальном произвольном сокращении у больных ДЦП
до и после 1 курса лечения (n=20).
| |
Прямая мышца бедра (мкВ)
|
Двуглавая мышца бедра (мкВ) |
Передняя большеберцовая мышца (мкВ) |
Икроножная мышца(мкВ) |
|
До лечения |
314,25± 91,38
|
220,25± 121,70
|
188,50± 114,29
|
222,05± 109,94
|
|
После лечения |
350,40± 95,76
|
253,85± 130,04
|
217,75± 141,55
|
242,10± 109,56
|
КР, увеличенный при фоновом исследовании до 0,65±
0,22, после курса ДПК несколько снизился до 0,53±
0,18 (n=19), что говорит о регулирующем влиянии данного воздействия на систему
реципрокных взаимоотношений “агонист-антагонист”. Содружественная тоническая
активность мышц, вовлеченных в патологическую синергию, после курса снизилась,
при этом амплитуда биопотенциалов передней большеберцовой мышцы при тибиальной
синкинезии Штрюмпеля уменьшилась с 277,09± 124,65
мкВ до 232,15± 132,91 мкВ (n=19). Выявлено снижение
отношения амплитуды биопотенциалов передней большеберцовой мышцы при тибиальной
синкинезии к амплитуде биопотенциалов этой же мышцы при максимальном
произвольном сокращении, т.е. так называемый коэффициент синергической
активности снизился с 1,47± 0,76 до 1,07±
0,40 (p<0,05), что связано с редукцией
патологических синкинезий и увеличением произвольной мышечной активности. При
оценке глобальной сгибательной синергии после курса ДПК в устройстве
“Гравистат” выявлено уменьшение вовлечения прямой мышцы бедра (с 51,5±
32,5 мкВ до 30,5± 22,3 мкВ, p<0,05) и сгибателей
голени (с 121,4± 57,6 мкВ до 105,5±
61,9 мкВ) (n=20), что указывает на преимущественное первичное влияние на прямые
мышцы бедра.
Оценка показателей Н-рефлекса
выявила снижение отношения максимальной амплитуды Н-рефлекса к максимальной
амплитуде М-ответа с 65,1± 14,3% до 56,5±
15,3% после курса лечения (n=9), указывающее на уменьшение числа единиц
мотонейронного пула, вовлеченных в рефлекторную реакцию, что отражает некоторое
снижение возбудимости на соответствующих сегментах спинного мозга.
Степень депрессии Н-рефлекса при
низкочастотной ритмической стимуляции (3 Гц) увеличилась с 10,2±
14,1% до 17,3± 21,2% (n=9). Это может
свидетельствовать о включении в механизм наблюдаемых эффектов супрасегментарных
структур, так как увеличение этого показателя связывают с усилением влияния
пирамидного тракта на сегментарные мотонейроны и интернейроны, возможно, за
счет усиления пресинаптического торможения (А.Л. Куренков).
Оценка постуральной устойчивости и
качества функции равновесия произведена на компьютерном стабилографе “Стабилан
01” (22 чел.). С помощью стабилоплатформы, основы компьютерного стабилографа,
измерялись координаты центра давления (ЦД), оказываемого человеком на плоскость
опоры при удержании человеком привычной вертикальной позы без возмущающих
воздействий. При оценке теста учитывались следующие показатели:
R – средний разброс (средний
радиус) отклонения ЦД в мм;
L – нормированная по времени длина
кривой статокинезиграммы в мм/с;
S – нормированная по времени
площадь статокинезиграммы в кв. мм/с.
После курса ДПК выявлено достоверное снижение среднего разброса ( R)
с 41,3 ± 14,1 мм до 29,6±
15,5 мм (n=22, p<0,05); уменьшение
средней скорости перемещения ЦД (L) с 47,0±
16,2 мм/с до 36,4± 16,6 мм/с (p<0,05),
скорости изменения площади статокинезиограммы (S)
с 368,9± 67,4 кв. мм/с до 229,8±
72,5 кв. мм/с (p<0,05), что может
свидетельствовать об улучшении качества постурального контроля и
статокинетической устойчивости в процессе поддержания равновесия и вертикальной
позы.
Статистическая оценка профильных
кинематограмм крупных суставов нижних конечностей производилась по следующим
показателям: амплитуда движений в каждом из трех суставов (тазобедренном,
коленном и голеностопном) справа и слева в группе больных спастической
диплегией и гиперкинетической формой ДЦП (17 чел.), или только паретичной
стороны в группе больных гемипаретической формой (5 чел.); абсолютный угол в
голеностопном суставе в начале опорной фазы; соотношение относительного времени
опорной фазы двойного шагового цикла и относительного времени фазы переноса;
соотношение относительного времени двухопорного и одноопорного периодов в
двойном шаговом цикле.
После курса ДПК выявлено увеличение
амплитуды флексии-экстензии в тазобедренном суставе с 26±
4° до 32±
6° (n=22,
p<0,05); увеличение амплитуды движения в коленном суставе при исходной
сгибательной установке с 59± 4°
до 67± 7°
(n=17, p<0,05) и в голеностопном суставе при
исходной эквинусной установке с 16± 4°
до 21± 5°
(n=16, p<0,05). Не выявлено достоверных различий в
амплитуде движений коленного сустава при исходной рекурвации. Исходные значения
абсолютного угла голеностопного сустава в начале опорной фазы составили 127±
12° , в то время как
аналогичные значения после курсового лечения составили 120±
14° (n=16, p<0,05).
До курса ДПК на опорную фазу двойного шагового цикла при быстром темпе ходьбы
приходилось 68± 6% относительного времени двойного
шагового цикла, после курсового лечения – 61±
8% (n=22). Анализ соотношения относительного времени
двухопорного и одноопорного периодов до и после курса лечения выявил уменьшение
времени, приходящегося на двухопорный период с 39± 6%
до 32± 7% (n=22,
p<0,05) после курса ДПК, что может свидетельствовать об улучшении
статокинетической устойчивости пациентов.
Исследование опорных реакций
выявило достоверное увеличение максимума продольной составляющей силы реакции
опоры, нормированного на вес тела пациента, и уменьшение ее минимума; кривая,
отражающая вертикальную компоненту опорной реакции, приобретала характерный
двугорбый вид (если исходная имела вид “плато”), что особенно свидетельствует
об усилении заднего толчка.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности
курсов восстановительного лечения пациентов с поздней резидуальной стадией ДЦП
методом ДПК в рефлекторно-нагрузочном устройстве “Гравистат” производства НПЦ
“Огонек”, что нашло отражение в изменении реципрокных взаимоотношений мышц в
сторону нормализации, увеличении амплитуды биопотенциалов мышц при произвольном
мышечном усилии, редукции или уменьшении выраженности патологических мышечных
синергий, снижении исходно высокого мышечного тонуса, нормализации траекторных
характеристик общего центра масс, улучшении биомеханической структуры ходьбы.
Назад
к списку статей
|